Zorgverzekeraars gaan verzekerden achteraf informeren over inzage patiëntgegevens

Zorgverzekeraars gaan verzekerden achteraf informeren als hun patiëntgegevens zijn ingezien bij een onderzoek naar mogelijke zorgfraude of declaratiefouten bij een zorgverlener. Dat is het gevolg van de instemming van de Tweede Kamer met een aantal wijzigingen in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) in verband met het verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving (VTO).

Zorgverzekeraars hebben de wettelijke taak om fouten en fraude in de zorg aan te pakken en zijn bevoegd om patiëntgegevens in te zien tijdens het onderzoek als ze dit niet op een andere manier kunnen vaststellen. Het inzien van patiëntgegevens gebeurt incidenteel en altijd onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. ZN vindt het uitgangspunt om verzekerden hierover achteraf te informeren goed. Wel wordt gekeken of er nadelige gevolgen kunnen ontstaan voor de betrokken zorgaanbieder of de effectiviteit van het fraudeonderzoek.

Ervaringen monitoren

Diverse zorgverzekeraars overwogen al om verzekerden achteraf te informeren over een materiële controle. Eén zorgverzekeraar is hiermee enkele maanden geleden gestart. Er zijn voor- en nadelen verbonden aan deze keuze. Zo kan het informeren van een verzekerde dat er tijdens een onderzoek zijn/haar gegevens zijn ingezien, mogelijk leiden tot onrust bij de verzekerde. Ook kan het ten onrechte leiden tot verdachtmaking van een zorgaanbieder (vanuit de wellicht onterechte aanname dat er sprake is van fraude). ZN is zeer benieuwd naar de ervaringen van de zorgverzekeraars en zal de eerste ervaringen met het achteraf informeren van verzekeren met alle zorgverzekeraars bespreken. Op basis van de ervaringen kan worden bekeken wat het effect hiervan is op de zorgverleners bij wie een controle is uitgevoerd. Ook komt er aandacht voor de ervaring van verzekerden: stellen zij het informeren over de controle op prijs?

Protocol

Zorgverzekeraars hanteren bij controles strenge protocollen die de zorgvuldigheid van het onderzoek garanderen en de privacy van patiënten én de zorgverlener waarborgen. ZN benadrukt dat bij verreweg de meeste controles het niet nodig is om patiëntgegevens te raadplegen. Zorgverzekeraars proberen dit waar mogelijk te voorkomen door met andere gegevens, bijvoorbeeld via een agendacontrole, vast te stellen of er sprake is van fouten of fraude. Wanneer de zorgverzekeraar geen andere mogelijkheid ziet om fouten en fraude vast te stellen, moet de zorgverzekeraar overgaan tot een zogenaamde detailcontrole, waarbij ook patiëntgegevens worden vergeleken met de ingediende declaraties. Een detailcontrole mag alleen worden uitgevoerd door een medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Deze medisch adviseur is gebonden aan het medisch beroepsgeheim en doorbreekt dat niet tijdens het controleproces. De voorschriften voor controles door een zorgverzekeraar zijn opgenomen in het Protocol materiële controle.

Bron: ZN