‘Lichte toename onterechte declaraties in 2015’

Zorgverzekeraars hebben 505 miljoen euro aan onterechte declaraties geconstateerd. In 98% van de gevallen bleek het om vergissingen te gaan en in 2% van de gevallen om fraude. Er is door controles op reeds betaalde declaraties een lichte toename van onjuistheden geconstateerd. Dat blijkt uit de jaarlijkse inventarisatie van Zorgverzekeraars Nederland over het jaar 2015.

Het is in het belang van verzekerden dat zorgverzekeraars controleren of premiegeld terecht wordt uitgegeven. Ze maken veel werk van het tegengaan van onterechte en onjuiste declaraties en het opsporen van fraude. Dat ze dat steeds beter doen, wordt onderstreept door de rapportage van de NZa (feb.2016) waarin de controles van declaraties door zorgverzekeraars zijn gemeten.

Controles na betaling declaraties

Zorgverzekeraars hebben 485 miljoen euro aan betaalde declaraties teruggevorderd en/of gecorrigeerd bij zorgaanbieders omdat die declaraties onjuist waren.  Dat doen zorgverzekeraars via zogenaamde ‘achteraf controles’. Dit bedrag neemt elk jaar toe. In 2015 was het 36 miljoen meer dan een jaar eerder. Die toename heeft onder andere te maken met het toepassen van slimmere tools om onjuistheden te ontdekken en het nauwer betrekken van verzekerden bij de controle van facturen. Zorgverzekeraars gaan bij deze achteraf controles na of de zorg ook echt geleverd was en of deze passend was bij de zorgvraag. Dat doen ze via bijvoorbeeld steekproeven en data-analyse.

Controles voor uitbetaling

Zorgverzekeraars controleren declaraties (honderden miljoenen) voordat ze uitbetaald worden. Dat gebeurt elektronisch. In 2015 hebben ze voor 2,4 miljard euro aan onterechte declaraties tegen gehouden. De reden van afwijzing was bijvoorbeeld dat de declaratie niet aan technische voorwaarden voldeed, zoals een juiste invulling van een ‘veld’, dat een onjuist tarief werd gedeclareerd of dat een verzekerde niet verzekerd was voor de betreffende zorg. In de eerste twee voorbeelden kan een zorgaanbieder opnieuw een aangepaste, correcte declaratie indienen die vervolgens wordt vergoed.

Fraudeonderzoek

Zorgverzekeraars spreken pas van fraude als een regel is overtreden en er sprake is van bewust of opzettelijk handelen waardoor er onterecht voordeel wordt behaald. In 2015 hebben zorgverzekeraars 1045 fraudeonderzoeken afgerond en is 20 miljoen euro aan onjuistheden ontdekt. Van die 20 miljoen euro is 11,1 miljoen euro aan fraude vastgesteld. Bij de andere 9 miljoen euro bleek het vaak te gaan om een administratieve fout van een zorgaanbieder of een fraudevermoeden dat niet bewezen kon worden. Het gemiddeld fraudebedrag per dossier was in 2015 ongeveer 28.000 euro lager dan in 2014 waardoor het totale fraudebedrag lager uitkomt. De aangetroffen onregelmatigheden hebben zich vooral voorgedaan in de PGB-regeling (AWBZ) en in veel mindere mate in de paramedische zorg, GGZ en farmacie.

Meer informatie over de resultaten staat in de inventarisatie.